黄权：分级诊疗的“茂名样本”

黄权

茂名市政府副厅级领导，曾分管该市卫生健康相关部门

没发展就没有出路

《中国卫生》：自2015年开始，全国上下都在大力推进分级诊疗制度，您认为茂名市在医改工作、尤其是分级诊疗工作中脱颖而出的原因是什么？

黄权：“起步早、心力齐”这两点可以回答这个问题。2015年，分级诊疗的概念在全国推广开来。然而，全国各地在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等诸多工作中的实践，实际上要远早于分级诊疗概念的推广，茂名市也不例外。以基层工作为例，茂名市自20世纪90年代就开始着手实施乡镇卫生院的“一无三配套”工程，即通过医疗条件的逐步改善，一步一步实现无危房的目标，配齐设备及人员，使全市农村卫生基础设施条件明显改善，乡镇卫生院靠体温表、血压计和听诊器“老三件”看病的情况得到极大改观。可以说，连续数年的基层卫生院改造工程等一系列铺垫工作，为“小病不出村、常见病不出镇”的改革成效打下了坚实基础。

在茂名，自上而下、上下一心的医改氛围也是分级诊疗得以顺利落地的重要原因之一。茂名市地处粤西，辖茂南、电白两个区，代管信宜、高州、化州3个县级市，虽然地处沿海地区，山区却占了大部分面积，多数乡镇交通不便。例如，信宜市思贺镇距离县城100多公里，山路崎岖，开通高速公路之前，去一趟县城需3～4个小时。1983年实行市管县体制之初，茂名市是从湛江“分家”而来的，寻医问药都依赖于湛江市，在医疗方面可以说是“一穷二白”。正是这些早年间遗留的问题，激发了茂名人对医疗建设的迫切需求和渴望。

茂名是以农业人口为主的城市，乡镇卫生院的建设，是卫生健康体系建设最重要的一环。自医改之初，破解农村群众看病就医难的问题，就是摆在茂名市委、市政府面前的重要课题。为提升基层医疗服务能力，使群众常见病在乡镇卫生院看得上、看得好，茂名市党委政府领导对医疗卫生建设事业非常重视，把解决群众看病难、看病贵问题作为重要民生工程来抓，按照“市优、县强、镇活、村稳、上下联、信息通”的改革路径，逐步提升医疗卫生服务能力，尤其是基层医疗服务能力，落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。对卫生健康基础薄弱的茂名而言，卫生系统早已达成了“没发展就没有出路”的共识，这种上下一心齐出力、撸起袖子加油干的氛围，加上自上而下层层规划的持续推进，为茂名的医改工作注入了动力。

五个阶段实现“大病不出县”

《中国卫生》：回顾分级诊疗的建设历程，您认为，该项工作的推进过程中有哪些重要节点？

黄权：在推动各级医疗卫生机构提升服务能力的过程中，茂名市在坚持卫生健康事业改革总目标的基础上，每个特定时期医疗事业发展的重点工作有不同侧重。总体来说，茂名逐步升级医疗机构服务能力的进程可以分为以下几个阶段：

第一阶段，是前述提到的90年代实施的乡镇卫生院“一无三配套”工程。但受限于茂名当时的经济发展水平，“一无三配套”工程投入少、起点低，服务能力虽有一定的提升，但仍无法跟上人民群众日益增长的就医需求。

第二阶段，是实施薄弱卫生院改造工程（乡镇卫生院改薄工程）。2000年之后，随着茂名社会经济的飞速发展，特别是建立起新型农村合作医疗制度以来，人民群众对医疗卫生服务的需求也快速提高，“一无三配套”工程的成果已大大落后于发展需要。据当时调查和分析发现，茂名市乡镇卫生院的服务能力发展已经到了瓶颈期：一是业务用房严重不足，且90％的卫生院办公场所已成危房；二是床位严重欠缺；三是卫生人才、设备严重不足。破解农村卫生薄弱问题，解决基层群众看病就医问题，成为卫生工作的重中之重。2007年，茂名市委、市政府作出决策，从2008年起，在争取省级财政对卫生院建设补助的基础上，为每家卫生院投入150万元，用3年时间、分三批次对全市80家薄弱卫生院进行全面改造，并把该项工程作为一项民心工程加以落实。同时实施乡镇卫生院卫生人才引智工程，实现房屋、人才、设备三配套。薄弱卫生院改造工程总投资2.3亿元，于2011年全面完成。在“真金白银”的投入下，茂名市乡镇卫生院新增医疗业务用房近20万平方米，新增病床2000多张。这一工程改变了茂名卫生院“破、旧、烂”的落后面貌，使乡镇卫生院面貌焕然一新，布局合理，功能齐全，服务流程顺畅，就医环境舒适，缓解了基层群众看病难问题，也为下一阶段全面提升基层医疗服务质量打下了良好的基础。

第三阶段，是全方位推进镇、村两级服务能力提升。这一阶段中，茂名在“改薄工程”的基础上，采用以租代建的方式完成了区域医疗卫生信息化项目建设，推进卫生管理从粗放式管理到精细化管理转变，推进了医疗卫生服务镇村一体化管理，落实医疗卫生均等化，实现基层服务能力整体提升，使基层能够看得好病、留得住病人，使上级医院放得下、基层接得住，这是实现分级诊疗制度在茂名真正落地的最重要基础，基本奠定了“小病不出村、常见病不出镇”的基层首诊格局。

第四阶段，是专注于提升县级医疗服务能力。上面3个阶段，着重解决的是基层老百姓看病难、看病贵的问题，为老百姓提供廉价、优质、高效、均等化的基本医疗服务和基本公共卫生服务，使老百姓在家门口就能获得全生命周期的卫生健康服务，守住分级诊疗的基本盘。2017年以来，茂名升级建设了13家县级公立医院，升级5间中心卫生院为县级综合医院，同时注重县级医院专科能力建设，各县区共建成国家级重点特色专科1个、省级临床重点专科10个、省级医学研究基地1个，成立博士后工作站、创新基地4个，基本实现了“大病不出县”的目标。

第五阶段，是建设区域医疗高地。一直以来，恶性肿瘤、脑血管疾病等疑难重症都是茂名患者外流的最大原因，在解决“大病不出县”的基础上，还需解决大病、重病、疑难病患者外流的问题。近年来，通过加强市级医院重点专科能力建设，提高重大疾病救治能力，茂名市人民医院成为省高水平医院建设单位，茂名市中医院被纳入国家中医特色重点医院建设项目单位，茂名市妇幼保健院成为粤东西北地区首个在国家绩效考核中获得A+成绩的三级甲等妇幼保健院。

上述5个阶段有不同的侧重工作，在分级诊疗制度建设中，茂名始终坚持“市优、县强、镇活、村稳”的主线不变，确保每个阶段市、县、镇、村四级医疗服务能力齐头并进，同步提升，打通分级诊疗制度“最后一公里”。

打造“市优 县强 镇活 村稳”格局

《中国卫生》：市、县、镇、村各个级别的医疗机构功能各有定位但又有诸多功能交叉，茂名市是如何统筹规划，引导辖区内医疗机构找准定位的？

黄权：关于各级医疗机构功能定位的问题，我们始终坚持“市优、县强、镇活、村稳、上下联、信息通”的总体医疗卫生发展思路，最终导向就是实现“小病不出村，常见病不出镇，大病不出县，疑难重症不出市”的分级诊疗格局。为此，茂名市人民政府于2016年印发了分级诊疗制度建设的纲领性文件《茂名市加快推进分级诊疗制度建设实施方案》，提出加快构建整合型医疗卫生服务体系，明确了各级各类医疗机构功能定位；2017年又印发了《茂名市区域卫生规划（2016—2020）》，对全市各级医疗机构的功能定位进一步细化明确，突出分级分层的功能定位。通过全市总体规划，茂名市分级诊疗制度建设有了制度保障，再结合基本药物制度、医保差异化支付政策等一系列配套政策支撑，引导各级医疗机构找准各自功能定位，实现分层分级的差异化发展。

在医院差异化发展方面，茂名鼓励各医疗机构根据自身实际和功能定位，通过特色专科建设提升医院品牌。比如，高州市人民医院心脏外科作为该院的龙头科室、特色科室，在全省甚至全国范围内都具有很强的实力，其心脏手术量已连续20年稳居全国十强，在全省排名第二。

在基层医疗卫生机构建设方面，以中医馆建设为重点突破口，推动乡镇卫生院特色专科建设。早在2012年，在调研中，茂名就发现基层医疗卫生机构的中医医疗服务供给能力严重不足，设备设施陈旧、中医人才匮乏、服务能力低下，但基层老百姓对中医医疗的需求极其旺盛。针对这种供给与需求严重失衡的情况，茂名决定以抓乡镇卫生院的中医医疗服务能力建设为重点突破口，推进乡镇卫生院特色专科建设，全力推动乡镇卫生院高标准建设特色中医馆，充分发挥了中医药适宜技术在乡镇卫生院的作用，深受群众的欢迎和信赖，为乡镇卫生院带来了良好的业务效益和社会效益，从而把病人留在基层。

《中国卫生》：您对未来进一步深化分级诊疗制度的建设有着怎样的期许？

黄权：总结茂名市近年来在分级诊疗制度建设中的快速成长，“层层帮扶”是最值得借鉴的核心举措之一。化州市人民医院与信宜市人民医院，是省级医院帮扶县级医院、市级医院帮扶县级医院的两个典型代表。2018年年底，省卫生健康委和省委组织部联合策划推动“组团式”紧密型帮扶，通过14家省内顶级医院带动县域内住院率较低的县，化州市人民院借此契机与南方医科大学南方医院“结了对子”，打出“家门口的南方医院”口号，开展了120多项新技术新业务；信宜市人民医院经过茂名市人民医院多年的帮扶及自身的努力，取得了在2020年全省57个县人民医院DRG排名第四、学科建设排名第三的好成绩，能力得到大幅提升。

从医生队伍中走到行政管理岗位，我对分级诊疗的看法也在不断更新，分级诊疗是切切实实关系到百姓在家门口看得上病、看得好病的重要制度，非一朝一夕可以建成。未来，希望我们可以在基本制度建成的基础上扎实做好卫生人才的培养，强基层、建高地，完善“三医”联动和医保支付改革的各项政策。

温馨提示

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欢迎参加2022年全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议，为做好大会新冠肺炎疫情防控工作，请您按照有关指引，做好以下工作：

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制作：中小卫2号

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