事故简述
在2005年8月2日,法国航空358 航班,由法国巴黎飞往加拿大多伦多机场。这架空客340飞机,在雷暴中降落时,冲出跑道并坠入跑道尽头的深谷中。但让人意外的是,这场空难所有人都毫发无损。
事故原因剖析
导致FA358事故的原因是复杂且叠加的,首先是天气,雷雨、大风的天气本身对机组的操作就是一场考验,雷雨会造成能见度降低、跑道湿滑,大风则导致飞机高度、速度的瞬间变化,这样的恶劣天气一直影响着21世纪的今天仍然“靠天吃饭”的民航业。
机组的失误是另外一个主要原因,在为了对抗天气飞机下沉和降速的影响,机组在进近阶段增大推力,导致错过了最佳接地时机,飘至跑道中端接地,大大减小了减速滑跑的距离。
接下来又因为操作的压力,没有在着陆后及时打开反推,飞机的刹车效应进一步减弱。再加上跑道湿滑、落地时的顺风,此时除了跑道尽头的山沟,飞机基本上无法阻挡了。
此事件让我们更进一步认识到叠加风险的危害性,它不是简单的单一风险的加和,其内在的关联、影响和作用,导致叠加风险的危害大大增强。气象条件变差除了本身会影响飞机着陆性能外,机组在此条件下的工作压力更进一步促使了事故的发生。
所谓风险意识,就要具有见微知著的能力,不仅仅能看到风险的直接影响,对于其可能造成的次生和衍生危害也要有全面的认识。
由此可见,我们一次次旅行中的平安起落是多么的来之不易,对于机组因天气原因造成航班延误所道的一声抱歉,回想起来是否又增添了一份理解呢?
关于紧急撤离
值得庆幸的是,此次事故没有导致人员伤亡,但是并不意味着这次的撤离是完美的。
美中不足有以下两点:
从调查结果看,没有证据表明着陆阶段机组有效提醒旅客做好防冲撞准备,旅客安全须知对于应急撤离的说明也存在不足,这在一定程度上增加了飞机撞击造成旅客受伤的风险。
当今的我们乘坐航班旅行,在起飞前大多都会观看演示录像或是机组现场演示,请一定记住机组每一个安全指示,从如何做好防冲撞准备,带氧气面罩,系安全带到“收起小桌板、打开遮光板、调直座椅靠背……”这些不是劝告,是指令,是为了你和同机人员的安全。读到这里,不知道下次旅行时的安全演示,你是否会放下手中的手机、或读物,抬头认真听一下呢?
此外,不少旅客在撤离的过程中仍然不忘带上自己的随身行李,可以想象在撤离到安全地带后,相比于只身撤离的其他旅客,他们将有多庆幸和得意。
然而这不应该成为庆幸和吹嘘的资本,反倒应该感到惭愧。这种行为在一定程度上会阻碍其他旅客的撤离,在紧急撤离的黄金时间里,带上行李的决定意味着从那一刻起,你做好了用你的行李换取别人生命甚至自己生命的准备。如果下次不幸遇到了紧急撤离,希望你能对身外物看的开一点。
已经发生过的每次一空难,都是民航发展历程中的宝贵财富,对于空难的研究越深入,尽早采取措施预防,才能尽可能避免类似的悲剧再次发生,这也是“空难科学家”的初心,感谢各位的关注。
(正文完)
附录1:事故原因列举
(一)规章漏洞。法航手册和民航规章未规定在进近和着陆阶段遭遇雷暴天气所需着陆距离相关限制和要求。
(二)误增推力。在自动驾驶和自动推力断开后,感知飞机下沉时和空速降低情况下,飞行员增大飞机推力,使飞机高于下滑道。
(三)风向变化。在距离地面300英尺的高度时,风向由逆风转变为顺风,增大飞机低速,飞机飞越跑道入口高度高于正常情况下40英尺。
(四)低能见度。在进近至跑道入口时,飞机遭遇强雷雨,能见度严重降低。
(五)放弃复飞。当飞机在跑道入口附近,飞行机组致力于着陆,并未考虑复飞。
(六)接地过晚。飞机在距离24L跑道入口3800英尺位置接地,意味着仅剩5100英尺的距离供飞机减速停止,导致飞机以大约80节速度冲过跑道末端,最终坠毁在峡谷之中。
(七)未标准喊话。监控飞行员(PM)在降落时未进行标准喊话,对操作飞行员(PF)操作扰流板和发动机反推提示不到位。
(八)反推延迟。由于提示不到位,促使操作飞行员(PF)未及时使用发动机反推减速,致使飞机减速效率降低。
(九)跑道条件差。跑道湿滑且侧风超标,导致跑道降落条件变差。
(十)计划内容缺失。飞行计划中未涉及降落机场在污染跑道着陆距离相关信息。
(十一)未进行着陆距离估算。虽然气象 文显示飞机在降落时该机场有雷雨,但是机组未能提前计算24L跑道在该情况下的可用着陆距离。
(十二)跑道延伸端地形。尽管24L跑道末端150米的范围符合相关机场标准,但跑道中心线延伸端的地形进一步恶化飞机损毁和人员受伤的情况。
(十三)灭火剂稀释。大雨稀释了泡沫灭火剂,由此降低了燃料供给火焰的灭火效率,使飞机受到进一步损毁。
附录2:风险分析
(一)在没有关于进入对流天气的方法的明确指导方针的情况下,机组人员更有可能继续进入这种情况,增加了进入和着陆事故的风险。
(二)只有机长才能决定是否进行复飞的策略,可能会增加不安全状况不能被早期识别的可能性,因此,增加了启动复飞所需的时间。
(三)虽然无法确定使用防雨系统是否会改善倾盆大雨中的前方能见度,但机组人员没有充分了解防雨系统的能力和运行情况,也没有考虑使用防雨系统。
(四)在对流天气中,机组人员可获得的关于初始进近的信息并不能帮助他们对进近过程中可能遇到的天气形成清晰的认识。
(五)在强对流天气进近时,机组人员可能会过度地依赖空中交通管制(ATC)向其提供是否着陆的建议和指示。一些飞行员可能会以为,如果天气状况使降落不安全,ATC将关闭机场,但ATC没有这样的授权。
(六)地面测量系统(风速计)所测风信息对飞机的安全着陆至关重要。系统冗余应防止单点故障导致相关风信息的完全丢失。
(七)机上公共广播和疏散警 系统的应急电源均位于航空电子设备舱内。较不易受攻击的位置将使得这些系统在可生存的事故中,降低发生故障的风险。
(八)在紧急情况下,机组人员没有提醒旅客保持防冲撞姿势。虽然无法确定是否有部分乘客因此受伤,但研究表明,如果乘客适当地支撑,受伤的风险会降低。
(九)旅客安全须知中对于应急撤离的插图说明及行动描述不足。
(十)没有明显的视觉指引A340的滑梯是双通道设置,致使大部分滑梯按照单通道使用,延缓了撤离时间。
(十一)撤离过程中近一半旅客取回随身行李,导致撤离受阻。
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