经鼻高流量氧疗的临床应用——急诊医生必备

导 读

经鼻高流量氧疗（HFNC）是一种通过无需密封的导管经鼻输入经过加温湿化的高流量混合气体的呼吸治疗方法。大量研究表明HFNC可有效缓解呼吸困难，对轻中度呼吸衰竭患者有良好的临床疗效，且操作简便，具有良好的患者耐受性，临床应用越来越广泛。目前，HFNC 已与传统氧疗（COT）、无创正压通气（NIV）及有创机械通气（IMV）共同成为急诊常用的呼吸治疗方式。

HFNC急诊成人临床应用推荐

1.急性Ⅰ型呼吸衰竭

推荐意见1：对于急性Ⅰ型呼吸衰竭患者，推荐使用HFNC替代COT以降低气管插管率和呼吸支持升级需求（证据等级Ⅰ，推荐强度 A）。目前尚无足够证据支持HFNC能够替代NIV，对于已经接受NIV的急性Ⅰ型呼吸衰竭患者，若对NIV不耐受，可在密切监测下尝试HFNC治疗。（证据等级Ⅱ，推荐强度 B）

2.Ⅱ型呼吸衰竭

推荐意见2：对于COPD合并轻中度高碳酸血症（pH>7.25）的患者，HFNC可作为初始呼吸支持的选择之一。对于不耐受NIV的COPD合并中度高碳酸血症 （7.25<pH<7.35）的患者，建议使用HFNC治疗。对于pH<7.25的高碳酸血症患者，不建议使用HFNC治疗。（证 据等级Ⅱ，推荐强度 B）

3.机械通气拔管后

推荐意见3：对于机械通气插管超过24 h且具有拔管后呼吸衰竭高危因素的患者，建议在拔管后使用HFNC替代COT（证据等级Ⅰ，推荐强度 A）。对于临床通常在机械通气拔管后序贯进行NIV的患者，建议继续使用 NIV；若对 NIV不耐受建议使用 HFNC。（证据等级Ⅱ，推荐强度 B）

4.外科术后

推荐意见4：对于接受心脏或胸腔手术的高风险和（或）肥胖患者，推荐术后立即使用 HFNC替代COT，以减少再插管和呼吸支持升级需求（证据等级Ⅰ级，推荐强度 A）。腹部手术后患者不建议常规使用 HFNC。（证据等级Ⅱ，推 荐强度 B）

5.气管插管预氧合

推荐意见5：不推荐在气管插管预氧合时常规应用HFNC，对于气管插管前已接受HFNC 治疗的患者，预氧合及插管过程中可继续使用HFNC。（证据等级Ⅱ，推荐强度 B）

6.支气管镜检查

推荐意见6：对于不伴有呼吸衰竭的急诊患者，推荐使用HFNC替代COT预防气管镜操作过程中低氧血症的发生。对于合并急性呼吸衰竭的患者，HFNC可以作为NIV的替代用于气管镜操作过程中。（证据等级Ⅱ，推荐强 度 B）

7.HFNC 使用禁忌证

推荐意见7：对急诊临床使用HFNC前应充分评估HFNC禁忌证，对存在呼吸心搏骤停、急性呼吸道梗阻、 血流动力学显著不稳定及自主呼吸微弱等情况应避免使用HFNC；对存在严重低氧血症（氧合指数<100 mmHg）、 显著二氧化碳潴留（pH<7.25）、矛盾呼吸运动、气道分泌物多且无排痰能力等情况应慎重使用 HFNC。（证据等级Ⅱ， 推荐强度 A）

HFNC参数设置及使用流程

1.Ⅰ型呼吸衰竭

推荐意见8：对于Ⅰ型呼吸衰竭的急诊患者，推荐HFNC气体流量初始设置为40~60 L/min，初始 FiO2 为100%，初始温度设置为37 ℃，并根据患者呼吸频率、SPO2 及舒适度等进行动态调节。（证据等级Ⅱ，推荐强度 A）

2.Ⅱ型呼吸衰竭

推荐意见9：对于Ⅱ型呼吸衰竭的急诊患者，推荐HFNC气体流量初始设置为50~60 L/min，初始 FiO2以SPO2 88%~92%为目标设定，初始温度设置为37℃，并根据患者呼吸频率、SPO2、血气分析及舒适度等进行动态调节。（证据等级Ⅱ，推荐强度 B）

3.HFNC撤离

推荐意见10：在HFNC撤离过程中，建议先降低 FiO2，后降低气体流量，当气体流量降低到15 L/min时停用 HFNC，改为 COT。（证据等级Ⅱ，推荐强度 B）

4.HFNC使用流程

HFNC治疗监测

HFNC使用中应密切监测，尽早识别出对HFNC治疗反应不佳的患者，以避免延迟呼吸支持升级，从而恶化临床预后。

推荐意见11：在 HFNC开始的 1~2 h 内应密切观察， 如果出现任何一个失败预测指标（呼吸频率>35次/min，SPO2≤ 88%，ROX指数<2.85，胸腹部矛盾运动或使用 辅助呼吸肌等），应及时进行呼吸支持升级（NIV 或有创通气）。若使用HFNC 48 h呼吸情况仍无改善，仍存在任何 一个上述失败预测指标，或ROX指数进行性下降，或血流 动力学不稳定，视为HFNC治疗失败，建议升级为有创通气。（证据等级Ⅱ，推荐强度 B）

HFNC使用其他注意事项

1.体位

使用前应告知患者治疗目的和注意事项， 得患者配合，建议治疗时采取半卧位。

2.鼻塞型号

HFNC的专用鼻塞具有透水不透气的特点，鼻塞根据孔径有大中小型号之分，建议选择小于鼻孔内径 50% 的最大型号鼻塞。

3.固定

HFNC 的加热导丝单回路管路近鼻塞端可使 用专用夹子固定在患者衣服或被子等处，以避免患者体位改变时鼻塞的牵拉移位，专用鼻塞使用可调节的弹性固定带固定，使鼻塞妥善固定在位。固定带松紧应适度，过紧易压迫损伤皮肤，过松易导致鼻塞移位影响疗效。

4.闭口呼吸

张口呼吸会导致气道内正压下降，影响治疗效果，应嘱患者尽量闭口呼吸。

5.HFNC 不良反应

HFNC治疗耐受性和舒适性较好，临床不耐受少见。少数患者可能会出现鼻出血、气流过冲、黏膜干燥、耳鸣等不适，可根据患者耐受性调节温度、气 体流量等设置。

6.冷凝水处理

HFNC使用过程中会出现少量冷凝水积聚在管路中，应注意及时处理。同时患者鼻塞位置高度应保持高于机器和管路水平，以防止误吸。

7.使用后处理

HFNC 撤离后应对HFNC装置进行终末消毒，独立型机器使用自带的消毒回路进行仪器内部消毒。HFNC管路、鼻导管及湿化罐为一次性物品，按医疗垃圾管理。

HFNC在急诊特殊人群中的应用

1.免疫抑制患者

推荐意见12：HFNC可以作为免疫抑制合并急性Ⅰ型呼吸衰竭患者初始氧疗选择之一，使用NIV的患者若对NIV不耐受，可考虑HFNC替代治疗。（证据等级Ⅱ，推荐强度 B）

2.急性心力衰竭

推荐意见13：HFNC可以作为急诊心力衰竭患者初始氧疗选择之一，对于使用NIV的患者若不耐受可考虑HFNC替代治疗。（证据等级Ⅱ，推荐强度 B）

3.一氧化碳中毒

推荐意见14：HFNC可以作为轻度一氧化碳中毒患者初始氧疗选择之一。（证据等级Ⅲ，推荐强度 B）

4.舒缓治疗

推荐意见15：HFNC可以作为急诊舒缓治疗患者初始氧疗选择之一，对 NIV不耐受的患者可尝试HFNC治疗。（证 据等级Ⅱ，推荐强度 B）