特别关注｜又是疏忽惹的祸

近日，美国国家运输安全委员会(NTSB)发布了集装箱船“President Eisenhower”号机舱起火事故调查 告。该船于2021年4月28日在加利福尼亚附近水域遭遇机舱起火，因此失去动力，漂流几个小时后被拖到洛杉矶港。火灾造成的损失估计有822万美元，未有关于船舶污染和船员受伤的 告。

?事故经过

2021年4月27日，19：00，载有22名船员的“President Eisenhower”号集装箱船完成货物作业后从洛杉矶港启程前往加利福尼亚州奥克兰。

4月28日午夜，“President Eisenhower”号在加利福尼亚州Hueneme 港以南约6英里处，以17.5节的速度在圣巴巴拉海峡的西北向水道上航行，主机转速为68rpm。航行值班组由一名三副和两名一级水手(AB)组成。船长的夜航命令包括逐渐将主机转速提高到最高80rpm，因此三副与身处集控室(ECR)的指定值班轮机员二管轮(second engineer)通过船上电话进行了协调。大管轮(first engineer)也在集控室，他在协助准备发动机以达到预定的转速。三副以4为增量将发动机转速从68rpm提高到了80rpm。每一次增速后，二管轮都确认了发动机和其他机械对变化做出了适当的响应，并按预期运行。这一增速过程大约花了40分钟。

00:42，发动机开始以80rpm的速度运行，二管轮和大管轮就退出了集控室，并各自开始对机舱进行单独巡查，以确保所有机械都正常运行。00：52，两人返回集控室。三副表示，此时两位轮机员告诉他，发动机和机械“看起来挺好的”。

“President Eisenhower”号上的机舱和机械是自动化且受到监控的，因此机械处所可以无人看管。该船的轮机员通常白天在机器处所工作和监控，而在夜间机舱和机器处所则无人看管。00：53，二管轮和大管轮离开集控室去了上面的住宿区。机舱和机械处所被设置为“无人值守”状态，并在驾驶台、公共区域和二管轮舱内发出警 (因为二管轮是指定的值班轮机员)。此外，“President Eisenhower”号有一个闭路电视(CCTV)系统，该系统的大部分摄像机都位于机械处所。工作人员使用台式计算机站查看机械处所，但没有持续监控它们。

大约 01：54，一名值班的 AB(AB1)在驾驶台右舷注意到有烟雾从敞开的机舱舱口中冒出，他迅速进入驾驶台并通知了三副。大约在同一时间，驾驶台上的火控面板发出警 ，表明机舱内的火焰或烟雾探测器已启动。三副立即打电话给船长，船长又 告了驾驶台。

机舱内触发了额外的探测器，船上的通用警 也自动启动了。船长和三副使用驾驶台上的闭路电视监视器，确认机舱发生火灾。在前往位于左舷安全储藏室的紧急集合站的途中，AB1口头告知了已经下班待在自己舱室内的船员机舱发生火灾。

图源/NTSB

?事故分析

监控画面显示，01：24左右，当“President Eisenhower”号在夜间航行时，超低硫柴油开始在主机5号缸周围的区域喷洒，此时距离火灾发生还有约30分钟。当时机舱无人看管，泄漏的燃油也未被注意到。闭路电视视频分析技术可以融合到现有船舶系统中，如果“President Eisenhower”号安装了这项技术，就有可能及时发现燃油喷洒，避免火灾发生。

对该船进行的事后检查表明，一节新安装的回油管末端的压缩接头已断开，导致燃油喷出(回流系统压力为116磅/平方英寸)。燃油持续喷射了30分钟，最终点燃了高温表面并引发大火。超低硫柴油是一种高度可燃的液体，标准闪点为140°F，平均自燃温度为428°F。为了防止可燃液体(如柴油)接触温度超过428°F的表面, SOLAS公约要求对此类组件进行适当绝缘，USCG于2017年发布了海上安全提示，建议船员定期检查热源以验证合规性。然而，火灾发生后，调查人员发现，5号缸上的一个排气阀补偿器法兰(靠近断开的回油管末端)暴露在外而且并未绝缘。由此可见，无防护和未绝缘的排气阀补偿器法兰很可能充当了喷射的柴油的点火源。

对断开的燃油回油管和失效的压缩接头进行的事后检查表明，压缩接头的密封套圈没有充分模锻到钢管上。发动机制造商的一位代表断定，这可能是由于压缩接头未正确拧紧，或者套圈未正确安装——管子在拧紧时没有完全插入套圈。二管轮从未做过需要将新的压缩接头套圈安装到钢管上的工作，他承认自己在安装时遇到了困难。安装后，他对系统进行了大约一个小时的压力测试，在此期间没有发现任何泄漏。他原本还可以松开压缩接头螺母并目视检查套圈，以便确定拧紧螺母后套圈已成功模锻到管子上。如果他这样做了，他很可能会发现这个套圈的模锻是有问题的。

船员们对火灾做出了及时有效的反应，他们启动了船上的固定二氧化碳系统来灭火，专业的海上消防员认为这“简直是教科书式的完美”。该船的火灾探测和警 系统在火灾发生后立即启动并通知了船员。10分钟内，船员全部集结完毕，消防队已用完消防水带并开始边界降温。

图源/NTSB

?可能成因

NTSB确定，集装箱船“President Eisenhower”号机舱起火的可能原因是一名船员在为主机气缸安装燃油回油管时未充分模锻压缩接头套圈，导致回油管末端断开并将燃油喷洒到附近无防护和未绝缘的气缸排气部件上。

?经验教训

1. 快速探测燃油泄露

快速漏油探测系统是一种很有价值的工具，可用于防止机械处所发生火灾。视频分析技术可以利用标准闭路电视视频实时检测燃油雾和喷洒状况，并在燃烧和起火前提醒船员。该技术是一种可接受的漏油识别方法，并且可以与现有的闭路电视系统集成。

2. 控制机舱火灾

“President Eisenhower”号的船员通过移除燃料和氧气源、冷却边界和有效沟通，有效地控制了机舱火灾的蔓延。这表明基于现实情景的培训非常重要，例如机舱紧急情况，包括关闭机器、燃油、润滑油和通风系统，以及开展边界监测，以便快速控制和抑制机舱火灾，机舱火灾容易扩散到其他空间并且可能导致船舶推进和电力损失。