排放污染物许可证申请表
（一般工业企业）
申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申 请 日 期
填 表 说 明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责；
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式两份（企业公章复印无效），县（市、区）环保局、申 企业各留存一份。
企业承诺
1．本企业提供的 告材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．本单位将严格遵守《河北省减少污染物排放条例》和《河北省达标排污许可管理办法（试行）》等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年 月 日
一、申请单位基本情况表
|
申请单位名称（盖章） |
|||||
|
单位通讯地址 |
邮政编码 |
||||
|
已发排污许可证编号 |
上年度缴纳排污费 |
||||
|
单位环保管理部门名称 |
联系人 |
职务 |
|||
|
现有工程环评批复及验收文号 |
行业类别 |
||||
|
是否产生危废或重金属污染物并按规定进行处置： |
|||||
|
排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。）（内容较多时可另加附页）： |
|||||
二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图
三、申请单位污染治理工艺
|
主要废水处理工艺流程图及说明： |
|
主要废气处理工艺流程图及说明： |
四、申请单位供、排水水量平衡图
五、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
|
上年度实际运行情况 |
||||||
|
资源名称 |
消耗指标 |
资源名称 |
消耗指标 |
|||
|
主要生产原料名称及用量 |
主要辅助原料名称及用量 |
|||||
|
其他资源（含硫原料）使用等 |
||||||
|
上年度污染物排放情况 |
||||||
|
污染物名称 |
排放浓度（水污染物mg/L，大气污染物mg/Nm3） |
排放量 （吨/年） |
排放去向 |
排放标准 |
||
|
浓度（水污染物mg/L，大气污染物mg/Nm3） |
最大允许排放量（吨/年） |
标准名称及其代码 |
||||
六、污染物指标情况表
|
本次申请指标 |
上年度环境统计指标 |
项目环评批复总量 |
上次许可证核准指标 |
|||
|
污染物 名称 |
排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) |
排放量 （吨/年） |
排放量 （吨/年） |
排放量 （吨/年） |
排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) |
排放量 （吨/年） |
声明：本站部分文章内容及图片转载于互联 、内容不代表本站观点，如有内容涉及侵权，请您立即联系本站处理，非常感谢！