妳应该知道的乳腺癌筛查

“近年来，中国乳腺癌发病呈现快速增长态势，居女性恶性肿瘤发病首位。美国乳腺癌平均5年生存率为90%，中国却只有73.1%，早诊早治是我们肿瘤防治工作的薄弱环节。虽然人们对防癌体检越来越重视，但还是有人不得法，事倍功半，更有甚者，体检结果有明确的提示，却不重视，处理不当，留下无法弥补的遗憾。基于中国乳腺癌发病趋势，将中国女性乳腺癌筛查年龄定位在45~69岁之间。乳腺X线摄影是最常用的乳腺癌筛查手段。乳腺超声在我国以致密性乳腺多见的乳腺癌筛查中有重要价值。乳腺磁共振检查主要用于高危风险女性的补充性筛查。”

江畔独步寻花
杜 甫
黄四娘家花满蹊，千朵万朵压枝低。
留连戏蝶时时舞，自在娇莺恰恰啼。

杜甫作为唐代伟大的现实主义诗人，被世人尊为“诗圣”，其诗被称为“诗史”。他忧国忧民，人格高尚，在中国古典诗歌中备受推崇。他的诗作中，写景怡情的作品不是主流，《江畔独步寻花》却是其中的佳作。虽然我们不知黄四娘是何许人，但透过诗句，仿佛见到了那个勤快能干，热爱生活的妇人。

根据GLOBCAN 2018数据，我国每年乳腺癌发病34.8万，居女性恶性肿瘤发病首位，死亡10.6万，是癌症第二位死亡原因。近年来，由于生活水平提高，生活方式和膳食结构的改变、晚婚晚育、母乳喂养少、压力过大、缺乏运动等原因，中国乳腺癌发病呈现快速增长态势。数据显示2000年至2013年，中国乳腺癌年平均增长率约3.5%。

即便如此，我们看到美国白人女性一生乳腺癌发病率为13.1%，而包括我国在内的亚洲女性乳腺癌发病率相对较低，约为4%~7%。同时值得注意的是，尽管欧美国家乳腺癌发病率高，但死亡率却很低。美国乳腺癌平均5年生存率为90%，中国却只有73.1%。

中国乳腺癌患者就诊病期明显偏晚是生存率相对较低的主要原因。以北京为例，首诊Ⅰ期患者比例只有32%，Ⅱ期占52%，Ⅲ期和Ⅳ期分别为13%和2%。而西方国家Ⅰ期患者比例超过50%，大多数患者都能早发现早治疗。

数据有些残酷，但是清楚的说明，早诊早治是我们肿瘤防治工作的薄弱环节。另一方面，随着生活水平的提高，保健意识的增强，人们对防癌体检越来越重视，很多人投入了不少精力和金钱来做这件事情，然而还是有些人不得法，事倍功半，更有甚者，体检结果有明确的提示，却不重视，处理不当，留下无法弥补的遗憾。

01
扁鹊三兄弟的故事

大学同学微信群是一个交流聊天很有意思的地方。有日常琐事笑话，也有回忆年轻时的糗事，更多的是互相帮助和友爱。我们一名影像科同学特别认真，每年同学体检的时候，她都要微信群里通知，专门预留出一天时间来，为大家服务，她的口碑人缘也特别好。

医生聚集的地方，当然也少不了严肃的学术探讨，这对于已经在各个工作岗位独当一面的同学们来说，都是信手拈来，毫无压力。谈学术的时候，也有让人伤感遗憾的故事。这一天，我们这位影像科同学发了一个帖子：“今天又遇到一例女，2014年8月发现右乳1.0×1.7厘米病灶，影像学都提示有问题了，却拒绝做活检，自己吃药，2020年5月多发肺转移，骨转移，胸腔心包积液。”话语中流露出满满的失望和不甘。

我想到了一个有关扁鹊三兄弟医术的故事。魏文王曾求教于名医扁鹊：“你们家兄弟三人，都精于医术，谁是医术最好的呢？”

扁鹊回答说：“大哥最好，二哥差些，我是三人中最差的一个。”　

魏王不解地说：“请你介绍的详细些。”

扁鹊解释说：“大哥治病，是在病情发作之前，那时病人自己还没有意识到自己身体不适，大哥就下药铲除了病根，这使他的医术难以被人认可，因为他治未病，所以没有名气，只是在我们家中被推崇备至。我的二哥治病，是在病初起之时，症状尚不明显，二哥就能药到病除，使人都认为二哥只是治小病很有效。我治病，都是在病情十分严重之时，病人痛苦万分，病人家属心急如焚。他们看到我在经脉上穿刺，用针放血，或在患处敷以毒药以毒攻毒，或动大手术直指病灶，使重病患者的病情得到缓解，所以我名闻天下。

古人的智慧，总是让人十分佩服，这个传说故事已经把疾病的三级预防说的十分清楚。用当今的语言来说，扁鹊的大哥做的预防疾病发生的一级预防，二哥专注早诊早治的二级预防，扁鹊则处置重疾，致力于延长生存时间和生活质量的三级预防。我们今天就来谈一谈乳腺癌的早诊早治，也就是筛查问题吧。

02
女性乳腺癌风险的评估

做乳腺癌筛查之前，我们首先要对乳腺癌的大致风险进行评估，依据可能发病的概率分一般风险和高风险两类。

我国指南中乳腺癌高危风险女性定义如下。

1）至少2位一级或二级女性亲属曾患乳腺癌；

2）至少1位一级亲属携带有已知BRCA1/2基因致病性遗传突变；

3）至少1位符合以下1个条件的乳腺癌一级亲属：①发病年龄≤45岁；②发病年龄为45~50岁，同时至少1位一级亲属患有任何年龄的卵巢上皮癌、输卵管癌，或原发性腹膜癌；③患有2个原发性乳腺癌，同时首次发病年龄≤50岁；④发病年龄不限，同时至少2位一级亲属患有任何年龄的卵巢上皮癌、输卵管癌，或原发性腹膜癌；⑤男性乳腺癌；

4）自身携带有乳腺癌致病性遗传突变；

5）一级亲属中有遗传性肿瘤综合征；

6）曾患乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌；

7）曾接受胸部放疗。

? 早发乳腺癌家族史：一级亲属中，至少有1位在45岁以前曾患乳腺癌。

? 一级亲属：指一个人的父母、子女及兄弟姐妹。

? 二级亲属：指一个人的祖父母、外祖父母、叔（伯）、姑、姨、舅。

关于乳腺癌风险的问题，有些复杂，建议有需要的女士可以参考GAIL乳腺癌风险评估模型，虽然这一模型主要对象是西方人群，但我相信对于中国女性也有一定的借鉴意义。通过评估，终生患乳腺癌风险超过20%考虑为高风险人群。GAIL乳腺癌风险评估模型 址：bcrisktool.cancer.gov/calculator.html

小贴士：可以使用谷歌Chrome浏览器的中文翻译功能，便于英文不太熟练的人们理解和计算。

03
乳腺癌筛查时机的合理选择

对于不同乳腺癌风险的人群，筛查时机和筛查技术的选择会有明显不同。

一般风险女性筛查时机

?45~69岁，推荐进行规律性筛查；

?40~44岁，应有机会接受筛查。接受筛查前，鼓励其在充分了解乳腺癌筛查的潜在收益、风险和局限性之后，与医生共同确定个体化决策；

?年龄<40岁，不推荐接受规律性筛查；

?年龄>69岁，身体健康且预期寿命>10年，如有意愿，应有机会接受筛查。

以上筛查意见的提出主要是基于我国乳腺癌的发病特点和研究数据。中国女性乳腺癌发病数据显示，25岁以前乳腺癌的发病率相对较低，35-45岁增长速度加快，发病高峰年龄集中在45~69岁之间，70岁之后出现下降。

西方国家女性乳腺癌发病率随年龄呈持续上升趋势，发病高峰年龄在55岁以后，相比中国及其他东亚国家女性乳腺癌发病高峰年龄平均推迟10年以上。这种差异提示中国女性乳腺癌筛查的起止年龄，特别是筛查起始年龄，不应完全照搬欧美国家乳腺癌筛查指南的推荐。

我国开展的乳腺癌筛查研究数据显示，40~44岁女性乳腺癌的检出率显著高于35~39岁女性乳腺癌的检出率；45~49岁女性乳腺癌检出率显著高于40~44岁女性乳腺癌检出率。总结中国研究结果，将中国女性乳腺癌筛查年龄定位在45~69岁之间符合中国乳腺癌发病趋势。

高危风险女性筛查时机

?存在早发性家族性乳腺癌且自身携带有乳腺癌致病性遗传突变的高危风险女性，筛查起始年龄可提前至35岁；其他乳腺癌高危风险女性，筛查起始年龄可提前至40岁；

?推荐乳腺磁共振检查用于有早发性家族性乳腺癌且自身携带有乳腺癌致病性遗传突变的乳腺癌高危风险女性的规律性筛查；乳腺X线摄影及乳腺超声筛查均阴性的其他乳腺癌高危风险女性的补充性筛查；

?对有早发性家族性乳腺癌且自身携带有乳腺癌致病性遗传突变的乳腺癌高危风险女性，推荐每年1次乳腺磁共振检查。

乳腺癌筛查的间隔时间

?一般风险女性，推荐每2年1次乳腺X线筛查；

?对有早发乳腺癌家族史且自身携带有乳腺癌致病性遗传突变的乳腺癌高危风险女性，推荐每年1次乳腺磁共振检查；

?对40~44岁无早发乳腺癌家族史或不携带有乳腺癌致病性遗传突变的其他乳腺癌高危风险女性，推荐每年1次乳腺超声筛查；当乳腺超声筛查阴性时，建议补充乳腺磁共振检查；

?45岁以上其他乳腺癌高危风险女性，推荐每年1次乳腺X线联合乳腺超声筛查；当乳腺X线及乳腺超声筛查均阴性时，建议补充乳腺磁共振检查。

04
不同筛查技术的选择

国内外用于乳腺癌筛查的方法主要有乳腺X线摄影、乳腺超声、乳腺磁共振成像（MRI）、乳腺触诊及其他影像学检查等。

乳腺X线摄影

乳腺X线摄影，也称钼靶检查，是最常用的乳腺癌筛查手段。国内外所有指南均主张乳腺X线用于乳腺癌筛查，证据级别最高。单独采用乳腺X线筛查，总体能降低18%~20%乳腺癌的死亡率。

乳腺X线摄影可以发现很小的无法察觉的肿瘤。它还可能会发现原位导管癌（DCIS）。在DCIS中，异常细胞排列在乳腺导管中，在某些女性中可能会变成浸润性癌。

乳腺组织密集的女性，由于X射线穿透性差，在乳房X光照片上，肿瘤和密集的乳腺组织都显示为白色，因此当存在密集的乳腺组织时，可能会遗漏肿瘤。年轻的女性更可能具有致密的乳房组织。这种脂肪少、腺体多的乳腺组织密集的乳房，医学上叫“致密性乳腺”。致密性乳腺罹患乳腺癌的几率比非致密性高4~6倍。而中国女性乳腺体积相对西方人群较小，腺体密集，一半以上是致密性乳腺！

乳腺超声

超声医学影像技术已经广泛应用在乳腺疾病的筛查、诊断和引导下穿刺等方面。由于乳腺超声筛查乳腺癌的准确性对检查医师的技术及诊断水平依赖性较大，检查过程的实时性限制了其不能像乳腺X线检查后的集体会诊，同时超声对微小钙化灶的检出率低、准确度不高，对于早期病变、缺乏大体形态学变化的病变，可能产生漏诊，因此多数国家或机构在乳腺癌筛查指南中并不推荐直接采用乳腺超声作为一般风险女性的规律性筛查方法。

乳腺超声检查的优点是可以显示乳腺纤维腺体组织的断层解剖结构，从而发现组织局部结构和形态的变化。特别可以检出乳腺X线摄影诊断不清的致密乳腺、结构扭曲和难以显示的乳腺肿块。因此，乳腺超声在我国致密性乳腺多见的乳腺癌筛查中有重要价值。

乳腺磁共振成像（MRI）

MRI是一种使用磁铁，无线电和计算机进行成像的影像技术。MRI不使用任何X射线，没有受到辐射的风险。

乳腺MRI组织分辨率高，可应用多序列、多参数、动态增强扫描方法等，显示病灶大小、形态、数目和位置优于其他影像检查方法；但检查费时、费用较高、对钙化显示不佳，常不作为首选检查方法。

推荐乳腺磁共振检查用于有早发性家族性乳腺癌且自身携带有乳腺癌致病性遗传突变的乳腺癌高危风险女性的规律性筛查；乳腺X线及乳腺超声筛查均阴性的其他乳腺癌高危风险女性的补充性筛查。

乳腺癌筛查结果的解读

这些检查对于非医学人士来说，太难了。不要紧，我们之前在甲状腺结节科普文中提到有相应的分类系统帮助受检者理解检查 告的确切含义。在乳腺癌筛查 告同样会有分类系统可供参考，严格来说，甲状腺TI-RADS分类系统就是借鉴参照乳腺癌BI-RADS分类系统颁布实施的。最新版的美国放射学院(ACR)乳腺影像 告和数据系统BI-RADS分类如下：

其他筛查手段的价值：

乳房检查

除了上述的三种主要的影像技术外，也有不少指南推荐乳房检查，包括由医务人员实施的乳腺触诊和患者及家人居家进行的自我检查。

目前已经明确，提示乳腺触诊不能单独用于乳腺癌筛查，但单独乳腺触诊与不进行筛查人群相比，有可能提高早期乳腺癌的检出率；同时无充分证据支持乳腺X线联合乳腺触诊筛查能显著提高筛查实际获益。因此仅推荐乳腺触诊可作为乳腺影像学筛查之前的初始手段。

乳房自我检查，以检查乳房是否有肿块或其他变化。如果您感到乳房有任何肿块或其他任何变化，请咨询医生。同样尚无证据支持定期的乳房自我检查可以减少死于乳腺癌的机会。

热成像

热成像是使用一种对热感应的特殊相机来记录覆盖乳房的皮肤温度。肿瘤会导致温度变化，温度变化可能会显示在热像图上。目前没有证据支持使用热成像筛查乳腺癌。

05
乳腺癌筛查可能的危害

虽然对特定人群合理选择乳腺癌筛查可以达到早诊早治的目的，有效降低乳腺癌死亡率，但还是有潜在的危害应引起重视。

辐射的风险

乳房X线摄像将乳房暴露于低剂量的辐射下可能是接受筛查女性最担心的问题。确实暴露于高辐射剂量是乳腺癌的危险因素。但是乳房X线照片的辐射剂量非常低。在45岁以后开始接受乳房X线照片的女性，一生中受到乳房X线辐射的总体风险很小。乳房较大或有乳房植入物的女性在进行乳房X线检查时可能会受到更高剂量的辐射。

检查失准的问题

其实筛查带来的其他危害更应该为受检女性所重视，这些危害包括：

筛查可能会出现假阳性结果。就是把良性病变误 为恶性，导致额外的检查并引起焦虑。

在以下情况中，假阳性结果更为常见：

?年轻妇女（45岁以下）；

?曾做过乳房活检的妇女；

?有乳腺癌家族史的妇女；

?需要女性激素的更年期。

同样，筛查可能会出现假阴性结果。假阴性意味着遗漏病灶，没有把恶性病灶及时发现，结果可能会延迟诊断和治疗。

在以下情况中，女性出现假阴性结果的可能性更高：

?年轻；

?致密性乳腺；

?不依赖激素（雌激素和孕激素）的癌；

?快速增长的癌。

过度诊断的问题

还有一些人认为，发现乳腺癌可能会导致乳腺癌的治疗和副作用，但它可能无法改善女性的健康状况或帮助其延长寿命。

其中一个关键问题是乳腺导管内癌（DCIS）是否存在过度诊断的问题，及早治疗是否可防止浸润性乳腺癌的发生。

为了探究这个问题，研究人员分析5243658名年龄在50-64岁女性，均在过去的四年里接受了乳腺癌的筛查。对于诊断为DCIS的患者随访观察36个月，收集并分析数据。其结果表明，如果不经治疗那么将会有相当比例的DCIS发展为浸润性乳腺癌，因此应当早期检测并治疗DCIS。

06
BRCA基因突变与乳腺癌

BRCA1/2是两种具有抑制恶性肿瘤发生作用的基因，其通过编码产生肿瘤抑制蛋白，从而在调节人体细胞的复制、遗传物质DNA损伤修复、细胞的正常生长方面有重要作用。

当这两种基因发生突变或改变，其蛋白产物不进行或不能正常行使功能，DNA损伤可能得不到适当的修复，从而使细胞可能形成其他遗传信息的改变，导致癌症。

如果女性有遗传性BRCA1或BRCA12突变，那么她此生患有乳腺癌和/或卵巢癌的风险将大大增加。

有人总结了BRCA1和BRCA2基因突变相关的癌症的终身风险，显示有BRCA1基因突变者，患乳腺癌和卵巢癌的风险分别是50%-85%和15%-45%，有BRCA2基因突变者，患乳腺癌和卵巢癌的风险分别是50%-85%和10%-20%。

所以，具有乳腺癌风险因素（例如BRCA1或BRCA2基因的某些变化或某些遗传综合症）的女性需要按高风险人群管理，要在更年轻的时候接受筛查。

当然也有人采取更为激进的处置措施，大家可能首先想到的就是作出惊世骇俗决定，接受预防性的双侧乳房和卵巢切除术，以降低患癌风险的好莱坞女星安吉丽娜·朱莉。

最后，我还想讲述一名著名女演员筛查诊断乳腺癌后的故事，为死者讳，就不提她名字了。她在2006年就被查出患有乳腺癌。家人和朋友都劝她接受治疗，她也找到了我的导师，国内著名乳腺癌专家，宋三泰教授求治，宋教授是一名特别细致严谨的学者，详细看了之后建议她接受手术治疗。我们知道可以手术的乳腺癌治愈率非常高。可是不知她出于什么考虑，拒绝了这一建议，之后内服“中药”，外敷“化瘤膏”，10个月后患者出现全面进展，广泛转移。这时候，再到宋教授处求治，已经没有治愈机会了。写到这里，我想到了蔡桓公不听扁鹊建议，最终延误治疗病入骨髓的故事，让人痛心不已。（全文完）

科学筛查，乳腺癌并不可怕