专题 道 | 食管癌术后吻合口瘘

摘要：

吻合口瘘是食管切除术后最严重的并发症之一，与术后发病率和死亡率增加有关。吻合口瘘的许多方面仍然存在争议。本综述的目的是对近期有关吻合口瘘的定义和分类、危险因素、新的诊断方式以及治疗和预防食管切除术后吻合口瘘的新兴治疗方案的最新文献进行前沿概述。

吻合口瘘的定义、分级和危险因素

背景介绍：

对于局部晚期食管癌患者，根治性食管癌切除术是治愈的最佳机会。吻合口瘘 (anastomoticleakage, AL) 是最严重的并发症之一，会导致严重的发病率、住院时间延长、医疗资源的大量使用以及死亡风险的增加。从长远来看，AL 与较差的生活质量、增加的癌症复发率以及较短的远期生存有关。AL 的发病率为 11.4% 至 21.2%，相关死亡率为 7.2% 至 35%。尽管研究工作不断增加，但关于吻合口瘘的病因、病理乃至临床决策方面仍有诸多争议，缺乏明确共识。

AL的定义：

食管切除术后 AL 的明确定义长期以来一直是一个讨论的问题。在其分级方面，也有多种版本，详见下表：

危险因素：

识别 AL 的危险因素对于预防和治疗以及术前和术后优化至关重要。几种合并症、新辅助治疗的使用、吻合位置、手术技术和围手术期监测技术和治疗是 AL 发展最重要和最具争议的风险因素。一些风险因素是可以改变的，因此可以就此为患者量身定制术前、围术期和术后策略。然而，其中哪些对 AL 的发展起决定性作用则尚未达成全面一致，导致目前还没有用于标准化术前风险评估的可靠预测模型和工具。

合并症：

解剖和生理因素，包括缺乏食管浆膜的食管内在解剖和胸腔内的负压，可能导致 AL 的发展。大量合并症，例如术前营养不良（白蛋白 <3.0 g/dL）、肥胖（体重指数 [BMI] > 30 kg/m2）或体重不足的患者（BMI < 18.5 kg/m2）、心力衰竭、高血压、糖尿病、肾功能不全、类固醇和烟草使用与增加的 AL 率显着相关。主动脉和供应胃管的动脉的动脉粥样硬化钙化已被确定为颈部和胸腔内 AL 的新兴危险因素。钙化评分系统可能有助于选择患者，从而更早地诊断出这种潜在的致命并发症。

新辅助治疗：

关于新辅助放化疗的范围和剂量对 AL 发生的影响的证据是相互矛盾的，特别是关于胃底（胃管重建中使用的吻合区域）的“安全”剂量辐射。在平均辐射剂量为 24.2 Gy 的颈部吻合术中未观察到显着相关性，而超过 31 Gy 的剂量似乎会增加 AL 的发生率。相比之下，一项大型欧洲多中心研究 告称，高达 45 Gy 的辐射对 AL 率没有影响， Nederlof 也证实了这一点，平均为 41.1 Gy。但无论 AL 的发生率如何，上纵隔的照射都与更严重的并发症有关。

吻合位置

与胸腔内位置相比，颈部吻合术的吻合口瘘风险高出五倍。主要原因包括需要更长的管状胃，更可能位于胃底（血管分布更少），以及颈胸交界处较高的张力和压缩力。颈部较高的 AL 风险也可能受此手术适应症的影响（更多近端肿瘤和/或淋巴结转移、更高的辐射野和更广泛的切除范围）。然而，尽管颈部吻合口瘘可能导致喉返神经麻痹、伤口感染和住院时间延长，但不影响死亡率。

手术技巧

与开放手术相比，微创食管切除术（腹腔镜和胸腔镜）或混合方法（腹腔镜和开胸术）已被引入，以最大限度地减少手术创伤并减少围手术期并发症（特别是肺部感染）。大多数研究表明，开放技术与微创或混合技术之间的 AL 发生率没有差异。如果显示更高的 AL 率，这很可能是由熟练度增益曲线相关的发病率来解释的，因为微创方法是一种技术上具有挑战性的过程，需要长时间和充分的培训。独立于手术方法，技术预防措施通常被认为是降低 AL 风险的重要方面，例如避免过度牵引、压缩或扭曲，以及机械吻合中不正确的缝合线数或吻合圈不完整。 膜成形术似乎是防止吻合口瘘的重要外科手术，无论是在颈部和胸腔内吻合术中，还是在手动和机械吻合术中。大 膜会与下面的组织形成粘连，定位潜在的炎症并密封微观吻合口瘘。

（郑医生查了一下，所谓 膜成形术就是带着部分 膜拉到颈部，背后的理论基础就是可能可以在早期瘘阶段， 膜填塞减轻炎症，促进愈合；但是其实本人所在团队曾经也用此方法连续做过3例食管癌手术，效果与文献描述大相径庭，不知道有没有用过此技术的战友一起分享一下经验心得）

吻合技术

哪种最常用的食管吻合技术吻合口瘘最低仍然存在争议。在手工缝制方法中，单层连续缝合吻合是最常用的技术，尽管一些研究表明两层吻合发生瘘的机会较低。此外，与端侧吻合相比，端端吻合术的发生吻合口瘘的机率似乎较低，尤其是在颈部吻合患者中。手吻和器械吻合的技术孰优孰劣目前仍无共识。圆形装订（25 和 29 毫米）、线性装订和手工缝制技术的比较也出现了类似的 AL 率。从目前的研究数据来看，吻合技术的差异并不会影响AL率。

灌注不足

准确监测围手术期状况对 AL 的发展有重大影响。特别是，血液动力学管理对于通过防止管状胃中氧张力 (pO2 )的降低（导致吻合口瘘的主要原因）来维持吻合口的足够灌注至关重要。

管状胃尖端缺血，定义为管胃灌注不足，是导致食管胃 AL 的主要因素之一。缺血的病因很复杂，但主要是由于孤立的右胃 膜动脉无法确保整个导管有足够的血液供应。尽管外科技术和手术程序有了显着改进，但与灌注相关的并发症（如缺血和坏死）仍然相当高，从 2.5% 到 20% 不等。管胃完全坏死是一种罕见但具有破坏性的并发症，发生在不到 3% 的食管切除术中。

吻合口瘘的常用诊断方法

诊断

截至目前，我们仍然缺乏对 AL 诊断过程的总体共识，特别是关于诊断策略的时间和选择。以下段落总结了 AL 诊断的一般程序，包括临床体征和生化分析的评估，例如血液和引流液测试、诊断成像工具的支持以及常用的诊断过程。

临床表现

吻合口瘘的临床表现范围从无体征到暴发性败血症。许多因素会影响临床表现，例如吻合口的位置、缺损的大小、排出积液的能力以及泄漏的控制。常见的初始临床 AL 体征包括发烧和伤口脓肿（在颈部吻合术的情况下）；然而，有时吻合口缺损的第一个指标可能只是心动过速，通常表现为心房颤动（郑医生处理过的吻合口瘘，有不少就是以房颤为初始表现）。

沿颈部切口出现红斑或硬结，在颈部吻合口瘘中可以看到明显的唾液型液体、脓液或从伤口流出的空气。在某些情况下，这种感染可以下降到胸腔并产生纵隔脓肿、胸膜肺气肿、具有胸腔内病灶的败血症和气管食管瘘。这些表现在经胸食管切除术后比经裂孔入路后更常见，尽管两个吻合口均位于颈部。这可以通过胸膜解剖的差异来解释。在经胸食管切除术中，胸腔入口被广泛解剖，而在经食管裂孔切除术中，壁层胸膜在上纵隔中保持完整，只有食管被剥离。这可以有效地限制任何感染过程并防止扩散到胸膜腔。此外，胸腔负压可能会促进吻合口瘘扩散到胸部，特别是在经胸方法中。胸腔漏的临床症状可能从胸痛和呼吸困难到支气管肺炎、纵隔炎和呼吸衰竭不等。败血症可进展为多器官衰竭。其他迹象包括引流管中存在唾液或胃内容物（如果存在）和持续咳嗽，尤其是在吞咽时。

生化分析

除了临床症状外，一些测试可能会引起泄漏的怀疑。高水平的血液炎症生物标志物（C 反应蛋白 (CRP)、降钙素原和白细胞计数）是 AL 的首要指标之一。C 反应蛋白含量似乎是最有用的测试，无论是在颈部吻合术还是胸腔吻合术中。术后第 3 天 (POD) 3 的 CRP 值约为 17 mg/dL，已被确定为吻合口瘘发展的重要诊断临界值。测量引流淀粉酶水平是另一个有用的早期诊断工具。外排液中淀粉酶含量高是唾液污染的标志，因此表明有吻合口瘘。在 POD 4 的文献中，用于指示可能的 AL 的引流淀粉酶水平的临界值从 125 到 250 UI/L 不等。引流淀粉酶值对于颈部和胸腔内吻合术是否具有相当的准确性尚未完全阐明。

（关于这个，郑医生所在中心尚未开展相关工作，不知其他胸外科同仁如何看待？）

诊断成像

有几种诊断方式可用于 AL 检测，包括造影剂吞咽检查（食管造影）、计算机断层扫描 (CT) 和内窥镜检查。

上消化道造影（GI）

食管造影是一种经济有效且相对安全的评估吻合口完整性的方法，可提供有关替代导管的轮廓和排空以及幽门通畅性的信息。它在 AL 检测中具有很高的特异性，表现为造影剂从吻合口或胸腔内胃渗入纵隔，但它容易出现假阴性检测结果。文献中的敏感性差异很大，范围在 33% 到 52% 之间，尤其是在颈部吻合术中的结果很差。其他缺点包括过度依赖造影医生的专业解释以及造影剂本身可能导致的损害。

CT扫描

CT 扫描是一种无创、使用安全且广泛可用的检查吻合口瘘的技术。它有一些固有的优势，包括在一次检查中同时显示颈部、胸部和腹部；适用于术后活动受限的患者或危重患者；以及涵盖更广泛诊断的可能性（例如肺部并发症、脓肿、胸腔积液、气胸或肺部异常）。这种诊断方式的关键点是对与吻合口瘘相关的放射学发现缺乏共识和客观标准，导致准确性低且多变. CT 扫描的吻合口瘘诊断是通过观察纵隔中游离或包含的管腔外气体、液体和/或造影剂或通过观察食管壁缺损来支持的。

（郑医生所在团队，一般习惯先做造影，再做CT；这样一方面评估瘘，一方面评估胸腔内情况，而且造影剂外渗经CT再次确诊会可以有效区别如误吸导致的假阳性可能）

然而，吻合口附近纵隔空气的存在并不是特异性的，因为在不存在 AL 的情况下，在食管切除术后经常可以看到这种情况。造影剂的口服给药提高了 CT 灵敏度，尽管如前所述，这会导致与吸入相关的并发症。在基于 CT 的风险评分中结合不同的、易于识别的 CT 发现（例如纵隔积液和空气、吻合口壁不连续性和瘘管）似乎可以提高诊断准确性。最近，有人提出了一种基于气泡数量（即吻合口周围和纵隔空间大于2 mm的空气密度）计数的新筛查方法，以提高CT灵敏度。但还要进一步研究来验证这种方法是否可以有效地改善诊断。

内窥镜

上消化道内窥镜检查是一种安全且有用的方法，可在同一检查中诊断和治疗可能的吻合口瘘。正如几项临床模型研究所证明的那样，由于内窥镜检查产生的操作腔内压力不会造成吻合中断的风险。内窥镜检查是一种可靠的诊断方式，因为特异性和敏感性几乎可以达到 95%，尽管颈部吻合术的诊断价值似乎较低（敏感性为 56%）。但它有许多优点：能够提供有关胃管活力的信息并识别其是否有缺损；ICU插管患者也可执行；避免口服造影剂而造成的二次损害。但术后短期内窥镜的进行往往需要经验丰富的医生才能安全进行，除此之外，还有一个重要限制，即无法观察吻合口周围环境（例如胸腔积液/积液、纵隔积液与主动脉和气管的关系等）。此外，病房里的患者需要镇静才能接受这项检查。因此，他们通常需要被转移到 ICU 并临时插管，伴随着呼吸系统并发症的相关风险。

（郑医生所在团队，极少在术后短时间内开展内窥镜检查，主要顾虑在于担心有创检查导致张力过大，诱发吻合口瘘，即便已经有研究提示其大抵为安全的检查）

总之，每种诊断方式都有其优缺点。通常首选 CT 扫描作为一级检查，而内窥镜检查通常作为二级检查进行，以确认不确定的 CT 诊断并可能开始治疗。尽管与其他诊断方式相比灵敏度较低，但上消化道造影仍在临床实践中使用，但逐渐被其他方式取代。CT 扫描和内窥镜检查的组合正在成为诊断 AL 的金标准，因为可以检查粘膜完整性和吻合口周围的情况。

诊断时机

早期及时诊断吻合口瘘对于避免潜在的致命并发症、减少住院时间和临床负担至关重要。延迟诊断会对患者的预后产生负面影响。影像学检查达到早期诊断的时间是一个持续争论的话题，因为 AL 的表现时期可能有很大差异。常用的评估手段，多基于术后过程中患者的临床观察，辅以血液炎症指数的监测，而影像学检查仅用于显示 AL 临床症状和/或高于正常范围的生化测试的患者。但近年来这种方法受到了一些批评，因为有效性取决于可能延迟诊断的许多因素，包括已经出现了的临床表现和外科医生的经验。多项研究对在食管切除术后引入常规影像学以实现对无症状患者的早期诊断提出质疑。内窥镜检查一直是主要建议的工具，因为它允许直接 AL 可视化和评估粘膜变性（缺血、坏死）作为吻合口瘘发展的早期预测指标。

只有少数研究评估了 CT 扫描或食管造影术为此目的的有效性。常规方法的主要问题源于 AL 发展的不可预测性，因此难以确定诊断时间的精确范围。如果在 POD 7 和 14之间进行常规内窥镜检查似乎具有很高的预测价值；然而，一些患者在 POD5 之前出现吻合口瘘。有日本学者基于对近端胃移植物中粘膜颜色变化的评估，建议非常早和重复的内窥镜检查（POD1 和 3）。相比之下，其他研究 告称常规影像学检查没有任何益处，因为它导致仅在少数情况下的治疗方案改变。

（在郑医生认知范围内，未见国内哪个食管外科医生将胃镜作为术后评价吻合口瘘的首选方法）

吻合口瘘的常用治疗手段

针对围术期灌注不足的问题

术中输液和使用血管加压药需要特别小心。虽然越来越多地推荐限制性液体管理以避免术后肺部和吻合口并发症，但过度限制液体也会导致低血压和吻合口裂开。

针对胃底灌注不足的问题

术中实时监测导管灌注状态，最终检测早期导管缺血（仍然可逆），对于根据血管模式选择最佳吻合部位至关重要。在管状胃重建失败的情况下，应采用改用空肠或结肠转位的替代策略。已经提出了多种分析或生化方法来评估组织灌注，主要包括常规血管造影、跨粘膜氧饱和度测量和术中食管胃十二指肠镜检查，但它们都没有被广泛接受。

还开发了不同的光学技术来评估术中灌注（血流的实时高分辨率成像），例如激光多普勒血流测量、荧光成像、近红外光谱、激光散斑对比成像、光学相干断层扫描 (OCT)和侧流暗场显微镜 (SDF)。但它们都不能结合理想技术的所有特征，例如易于执行、非接触式、宽视野、深度分辨成像和定量结果。荧光成像（也称为吲哚菁绿荧光血管造影）是目前使用最多的，因为该技术易于执行、非接触式且具有宽视野。基于静脉注射吲哚菁绿（ICG，一种荧光分子）和近红外相机的荧光成像具有多种优势，包括微血管 络的评估和区域器官灌注的宏观视图；ICG 的血浆半衰期短，允许在同一操作期间多次重新给药；并且容易通过胆汁排泄消除，因此可用于慢性肾病患者。但它的主要缺点是无法直接测量灌注（例如毫升/分钟/克），而只能通过技术衍生参数进行评估。事实上，荧光强度与不同的定性结果相关，包括微循环、血流和路线。此外，胃管转折点与吻合口的距离与吻合口瘘风险增加相关（距离越长，风险越高）。此外，从右胃 膜动脉根部的初始 ICG 增强到胃管尖端的时间已被用作灌注估计值，导致 90 秒规则的提议（即90s内能否灌注至胃底乏血管区，如不能则评判胃底缺血）。然而，以上这些数据主观性较大，难以广泛地标准化而开展。

针对缺血的预处理

Urschel 提出了缺血预处理，目的是改善胃底组织灌注以防止隐匿性缺血，包括在计划手术前几天到一周闭塞除了胃 膜右动脉以外的大部分或所有动脉，以促进胃体耐受乏氧并诱导机体代偿。可以通过术前动脉栓塞术或腹腔镜结扎术实现断流术。

（这个观点很有趣，但郑医生从未尝试过）

尽管一些积极的结果 告了 AL 的减少，但关于缺血预处理功效的临床证据仍然存在很大的矛盾。从目前数据来看，胃预处理似乎不会降低食管切除术后的总体 AL 率，但似乎会影响吻合口瘘的严重程度。这可能是由于导管对缺血的抵抗力增加，而不是由于新血管形成导致灌注的改善。缺血预处理仍然是一个活跃的研究领域，特别是关于其在预防吻合口瘘方面的确切作用。

吻合口瘘管理

AL临床表现多样化，因此对应处理方法也尚未标准化。管理策略的基本原则是吻合口缺损的闭合或覆盖、渗漏控制和积液的引流。然而，某种治疗策略的选择主要取决于渗漏的位置和大小、症状的严重程度、导管缺血或坏死的存在以及手术后出现的时间。这些因素的优先级没有明确定义，根据研究或中心的不同，它们在治疗中的排名可能不同。管理策略从早期算法演变而来，优先考虑症状的严重程度、吻合位置或吻合口瘘大小，即使在缺乏共识指南的情况下，策略也逐渐从激进的手术转向更保守的方法，同时越来越多地采用内窥镜干预措施。目前的主流观念中，普遍同意对无症状或轻微症状的吻合口瘘使用保守治疗，对早期吻合口瘘和/或严重脓毒症患者进行手术，对所有其他病例使用内窥镜技术。

然而，手术实践之间存在显着的差异，针对最小症状的吻合口瘘的积极手术治疗和针对胃管坏死的保守治疗之间存在治疗差异。在下一节中，提供了不同管理方法的概述，特别关注来自不同中心的常见适应症。

保守策略

作为一般原则，保守策略包括一系列适用于治疗晚期、无症状或症状轻微的颈部和胸腔内 AL 的措施。无症状或轻微症状且控制良好的渗漏（尤其是颈部渗漏）通常在禁食基础上联合肠内（空肠造口术）或肠外营养，中位时间为 1-3 周；在非自发性引流的颈部 AL 中，应打开颈部伤口并冲洗。在症状轻微的胸内 AL 中，建议进行准确监测，并可能进行介入纵隔引流（在积液的情况下）。全身治疗通常包括广谱抗生素治疗（根据感染参数）、使用抗胆碱能药物（减少唾液）、抗酸药（PPI）和促动力药（减少 AL 量）。

内窥镜治疗

内窥镜技术的逐步发展和改进为那些无法用保守方法处理的病例提供了一种替代手术的方法，即没有败血症和/或严重导管缺血的有症状的渗漏。内窥镜技术包括自膨式金属支架 (SEMS)、内窥镜真空治疗 (EVAC)、海绵支架 (SOS) 治疗、用超镜夹 (OTSC) 系统夹住、加缝缝合以及使用密封剂。

支架

该技术包括将假体放置在食管腔内，覆盖缺损处，等待组织愈合。支架的选择取决于是否有可能在靠近渗漏处进行充分引流。关于两个主要并发症（支架移位和组织过度生长），完全覆盖的自膨式金属支架 (FSEMS) 能较好地兼顾两种风险，部分覆盖的带有未涂层末端部分的 SEMS 具有更高的组织过度生长风险，而自膨式金属支架塑料支架有较高的移位风险。FSEMS 的低锚固能力可以通过内窥镜缝合和夹闭固定假体来克服，或使用更大直径的支架或结肠支架（最大 32 毫米）。支架植入至愈合的中位时间为 4-8 周（甚至更短），动物模型研究也证明了这一点。支架用于渗漏范围小于周长的70% ；尽管在最近的研究中，不建议对大于 30% 的周长进行内镜治疗。

近端颈部吻合口瘘的失败风险普遍较高，主要是由于残留食管难以固定，导致支架移位。此外，靠近食管括约肌的位置可能会导致气道受损和臆球症（可通过在支架上缘和上食管括约肌之间留出至少 2 cm 来避免）、疼痛和吸入性肺炎。用于食管上部的专用或定制设计的支架正在开发中，其特点是部署后直径更小，上扩口端更短，但其有效性的证据仍然有限。除了颈部位置，支架失败的其他风险包括超过 6 厘米的食管损伤和吻合口瘘发生后超过 2 天的支架放置。支架植入并发症包括糜烂或溃疡、出血、吸入性肺炎、穿孔、瘘管和反流。

内窥镜真空治疗EVAC （endoscopic vacuum-assisted closure）

该技术需要灵活使用内窥镜将开孔聚氨酯海绵放入食管腔内。通过鼻胃管，该海绵与低真空引流系统相连。负压（约 -100 至 -125 mmHg）允许抽吸底层组织，提供持续的伤口引流，去除分泌物，减少细菌污染和水肿，以及促进肉芽组织增殖和改善微循环。

（该技术从目前研究结果以及专家意见来看，似乎是内窥镜下的最优治疗方案）

海绵的选择取决于外漏腔隙与食管的关系以及局部炎症的大小。对于食管外腔海绵，每 3-4 天定期更换一次海绵（以防止肉芽组织向内生长，使海绵难以取出），对于食管内腔海绵，间隔时间最长为 1 周。当稳定的肉芽组织覆盖自清洁的内部伤口，且没有坏死或炎症的迹象，即可停止EVAC。平均愈合时间为 12 至 36 天。EVAC 适用于大的吻合口破裂（仅受海绵大小限制）、局部污染、慢性瘘管或大脓肿腔。该疗法已成功用于完整的环形食管切除术后吻合口破裂，使患者免于颈部食管造口术，以及急性破损或复杂性瘘。许多研究都描述了通过 EVAC 闭合胸腔内 AL，成功率从 86% 到 100% 不等，尽管大多数研究涉及的患者数量有限。相比之下，颈部 AL 的 EVAC 治疗很少被描述。

此外，大多数证据来自单中心研究或小病例 告，研究往往具有异质性。当然，EVAC 有一些局限性，包括治疗时间和临床成功所需的干预次数。最常见的并发症是需要扩张的吻合口狭窄形成，因为这个方法下肉芽组织增生更明显。其他并发症很少见，约占 10%，但可能很严重，包括海绵侵蚀出血到小或大心血管结构，甚至降主动脉破裂；支气管食管瘘形成; 内窥镜下去除海绵引起的粘膜撕裂; 和海绵错位和脱离。

内窥镜夹 (OTSC)

针对小的吻合口瘘可以采用内窥镜下钳夹闭合的技术。随着新型 OTSC（Ovesco Endoscopy AG，Tubingen，Germany）系统的开发，该技术面临重大改进，并且能够克服以前通过内窥镜夹子的局限性（即内窥镜下钳子尺寸小且咬合力差）。OTSC可以实现更大的咬合力、更大的夹闭区域，因此可以实现良好的全层闭合效果。由于它们的嘴更宽并且能够抓住更多的组织，它们提供了更持久的闭合。可以尝试在炎症不明显的急性AL以及不足15mm的小穿孔AL中采取OTSC技术，但也有 道指出，在超过13mm的瘘口中，这种技术的失败率将会提高。为了获得最佳的夹子粘附和密封，病变应具有健康的粘膜边缘。这种管理方法的有效性和安全性已在一些研究中得到证实，尽管涉及的患者数量相对较少。与慢性病变（例如瘘管）相比，急性病变的成功率更高。此外，当 OTSCs 被作为首选手段时成功率更高（首选69.1%，而挽救46.9%）。并发症很少见，包括需要晚期手术干预的夹子脱落；系统导入期间对侧食管溃疡或食管穿孔；错位的夹子阻塞了管腔，需要手术干预；和舌头撕裂伤。

密封胶

氰基丙烯酸酯和纤维蛋白胶是两大类密封剂。关于使用密封剂治疗术后 AL 和穿孔的研究很少，尚无相关研究比较两种材料的密封功效。完整地封闭瘘口往往需要多种密封剂的联合应用。这种方法似乎更适用于使用 EVAC 后的小渗漏（<15 毫米）或残留的小瘘管。从以往 道来看，在一些传统技术的基础上联用密封胶，似乎可以取得更好的治疗效果。

包缝

缝合技术对闭合瘘口的有效性尚不清楚且研究不足。最近推出的 Overstitch 系统（Apollo Endosurgery, Inc，Austin TX）基于一种一次性使用的设备，该设备使用双通道治疗性内窥镜进行连续或间歇缝合，无需重新加载针头，并允许进行全厚度缝合。包缝技术可能适用于发生在食管中下段的吻合口瘘，而在颈部难以开展。但总体而言，其在治疗吻合口瘘中的研究 道很少。

海绵支架（stent-over-sponge, SOS）

SOS 将真空辅助治疗与覆膜自扩张支架相结合，已有研究证明其在复杂性瘘方面的应用价值。内海绵辅助装置由 SEMS 覆盖，可确保海绵粘附在下面的组织上，优化抽吸方向和功效。SOS 适用于传统海绵治疗失败的非包裹性瘘。然而，最近的一项研究支持该方法作为一线治疗的可行性。关于SOS技术的进一步分析应该集中于它在复杂性瘘的治疗功效，尤其是内部支架的存在带来的限制。

内镜管理的整体考虑

在过去的十年中，随着越来越多的证据，术后 AL 的内镜治疗正在经历相当大的发展。有症状和小的（<15 毫米）急性病变，具有健康的环周粘膜，可以使用夹子，特别是 OTSC 进行充分管理。密封剂的使用似乎是夹子的替代品，尽管这种技术应该进一步研究。对于环周粘膜无法存活或大小 > 15 mm 的急性病变，内镜支架置入术仍然是最广泛的内镜治疗，尽管 EVAC 正在成为一种强大的替代方法。与 自膨式金属支架 (SEMS)相比，EVAC 具有许多优势，例如可视化和定期进入脓腔、早期的及时处理、脓腔充分引流以及控制败血症。EVAC 优于 SEMS（在 AL 愈合的成功率、主要并发症的发生率和院内死亡率方面）得到了几项比较研究的支持，并得到了最近的荟萃分析的证实。此外，EVAC 可能是管理颈部吻合口瘘、> 15 毫米的慢性病变和脓毒症患者的优越工具。包缝技术可能是治疗中段或远端胸腔内漏气中大于 15 毫米的可行急性病变的替代方法。然而，这种管理策略的结果目前没有得到很好的研究。

手术

手术治疗适用于早期渗漏（切除后 72 小时内），因为这些渗漏通常无法控制并归因于技术故障；对于保守和/或内窥镜治疗失败的渗漏；和严重脓毒症患者。

（但是郑医生所在团队很少采用手术方法处理吻合口瘘）

对于表现为非包裹性纵隔炎、脓胸、全身性败血症或胃管坏死的颈部和胸腔内吻合术，通常需要手术干预。初步评估患者的症状和胃管粘膜的活力对于确定所需的干预类型很重要。在没有胸腔积脓的早期渗漏中，可以通过胸腔镜方法进行清创和纵隔引流; 而在脓胸或败血症的情况下，必须进行开放式手术探查：开胸手术剥去肺表面的脓苔，引流漏液，并有效评估胃管完整性。

如果存在没有导管缺血和坏死的破裂，通常可以保留管状胃并缝合缺损，特别是在早期渗漏时。在胃底尖端坏死（局部缺血）的情况下，可以进行坏死组织切除和立即再吻合。

（郑医生自己有一例缝合失败的病例，尽管当时评估管状胃血供尚可）

有时，组织缺损的重建可能需要使用带蒂皮瓣来加强吻合；它们通常包括用于胸内 AL 的带蒂胸膜、心包或可行的肋间肌瓣，以及用于颈部 AL 的胸锁乳突肌或胸大肌肌瓣。管状胃的弥漫性缺血或坏死导致严重的败血症，需要进行开胸手术或颈部切开术并拆除吻合口。在这些罕见的情况下，进行管状胃切除术，创建临时的颈部食管造口术。只有在完全康复后，才能通过结肠或空肠的介入来恢复胃肠道的连续性。手术治疗通常是因人而异的，缺乏关于 AL 手术治疗的随机对照试验。颈部和胸腔内 AL 术后管理选择的概述总结在表 2.

评论

食管切除术后 AL 是严重影响食管癌术后结果的并发症，总体而言，病因复杂。

尽管国际上的循证医学证据可以为有效预防吻合口瘘、改善治疗决策及预后提供诊疗意见，但是临床决策更多地是基于个体化的具体方法。吻合口瘘的相关指南的构建，迫切需要更高级别的循证医学证据。

ECCG（Esophagectomy Complications Consensus Group，食管切除术并发症共识小组） 系统的引入为比较不同临床治疗决策的疗效提供国际基准，可以视为一个重要的里程碑。该系统可以通过对瘘的一些基本性状的标准化描述（包括瘘口最大径及周长等），以实现不同研究结果之间的可比性。

关于吻合口瘘危险因素的认识正在增加，尽管每个风险因素的预后价值仍然没有明确定义。引入基于个人评分的风险分层工具来预测围手术期结果，可能代表了选择性筛查和随访的第一步。在术中实时监测管状胃灌注方面已经取得了显着进展，而灌注缺失是导致 AL 发展的主要因素。吲哚菁绿荧光血管造影是最有前途的技术，尽管需要进一步改进以获得指导手术方案的标准化定量参数。

早期诊断是降低吻合口瘘相关并发症和死亡率的关键。然而，从按需评估转向采用常规评估方法似乎是不合理的，特别是考虑到其对无症状患者的临床价值有限和所需的资源分配。及时的诊断仍然是有效处理的关键因素。

吻合口瘘的表现形式和严重程度的多样性，再加上许多可用的诊断和治疗技术，使得目前关于吻合口瘘的最佳治疗决策仍无一致共识。AL 治疗的最新趋势表明，与过去相比，管理转向更加保守，同时越来越多地采用内窥镜干预（主要是 EVAC 技术），手术仅用于最严重的病例。

作 者 简 介

郑于臻，肿瘤学博士，硕士研究生导师，中山大学附属第六医院胸外科&食管外科主治医师。专注肺癌、食管癌防治，擅长胸腺瘤、纵隔肿物、肺大泡、手汗症等常见胸部良恶性疾病的诊治。

羊城青年好医生，中山大学临床医学专业优秀中青年教师

2018年由中国临床肿瘤学会评选为“年度最具潜力青年肿瘤医生”（35under35医生）（全国仅选拔35名）

2021年由中国临床肿瘤学会评选为“近5年国内青年肿瘤医生成长之星” （全国仅选拔18名）

广东省基层医药学会胸部肿瘤专业委员会常务委员

广东省胸部肿瘤防治研究会靶向治疗专业委员会委员

广东省基层医药学会肺癌专业委员会委员

广东省药学会胸外科专业委员会委员

广东省生物医学工程学会胸心血管外科分会委员

主持国家自然科学基金一项，主持省