全髋关节翻修术：主要技术要点及术后注意事项

我们希望每位外科医生汲取我们的失败经验而变得更出色，你可以坐下放松、翘起双腿、愉悦畅饮着去享受这篇文章。

主要技术要点

第1点：必须进行髋关节翻修术吗?

首先，问题的关键是哪些不必翻修。不必惊讶！大多数翻修术都是针对疼痛进行的。次要原因包括无症状性骨溶解和复发性脱位的处理。

一定要相信，有明确的手术适应证，才能获得较高的手术成功率。否则，手术失败的可能性必然大大增加。所以第一条经验是，一定要明确，你是在正确的时间、为有明确手术适应证的患者进行手术。

第2点：把翻修术排在手术单的最后

与初次手术干预不同，翻修术面临一系列不可预知的因素。其手术操作更复杂，手术时间往往延时。手术团队效率因此而降低。

我们曾经给一例84岁患Paget病（畸形性骨炎）的女性患者进行髋关节翻修术。我们将笼式支架顺利植入髋臼的合适位置后，需要向髂骨上钻孔以固定支架。但是，由于Paget病，使我们很难界定皮质骨、松质骨和深层组织之间的界限，钻头如同在坚硬的奶酪中，根本无法确定钻头的位置。所以退钻时，我们发现钻头被包裹在约6cm长的髂外静脉中。面对从钻孔里汹涌而出的血液，手术团队所有成员均是一头冷汗。所幸的是，我们迅速发现了这一错误，迅速建立腹膜外入路，及时重建了受损血管。但这也多花费了整整3小时。这还不是最糟糕的，因为后面还有5台髋关节置换手术等着我们。这真是一段漫长的、记忆犹新的痛苦回忆。试想，如果我们将这台翻修手术放到手术单的最后，这一天虽然仍然很艰辛，但可能会更容易接受一些。所以，从那天起，我们一直按照这一规则安排手术顺序。

第3点：手术入路

实际上，手术入路的选择如同度假地，去哪里并不是特别重要，重点是要安全往返。我们偏爱最熟悉的手术方式，除非有禁忌证，那么它就是明智和安全的。

第4点：瘢痕

尽可能利用原手术切口，同时切除瘢痕组织以获得更好的外观。如果原切口不在术区，可以不特意切除。一定要确定你的手术切口处于最佳位置。

第5点：进入关节腔

从皮肤组织的表面直接进入关节，我们需要优化最适合关节通道的解剖层面。皮肤及皮下相对容易处理。阔筋膜层非常重要，如果前次手术未仔细缝合修复，可能会变得非常稀薄甚至缺损。所以翻修手术中，必须仔细分离和鉴别，以便手术后缝合。

关节囊及其相邻的瘢痕组织是另一需要仔细分离和鉴别的区域，需要尽可能保留其完整性，以便于重建。如果采用后入路，须特别关注坐骨神经，任何操作前均需要妥善保护，而且在手术闭合伤口前需再次检查和确认。

当然，翻修手术入路必须参考前次手术的入路确定。如果前次手术采用的是前外侧入路，而且软组织并没有很好地修复，翻修手术时应尽量避免采用后方入路。

第6点：效率与时坷

如同生活中的所有事物一样，效率的高低是用投入的时间来衡量的。

切开厚重的瘢痕、显露严重畸形的人工关节会非常困难。保持良好势头。有计划、有条不紊地工作。在出现一些状况时，你可能会降低效率，但是时间始终要掌握在自己的手里。逐步切除瘢痕、肉芽组织及假瘤组织始终是翻修显露的核心要素。

对股骨侧和骨盆侧的软组织进行有序松解也是必要的操作。我们更喜欢使用电刀（在联合凝血和切割模式下）、Pennybacker咬骨器和牵开器。小心使用手术刀，尤其是在解剖结构紊乱、无法明确术野内神经血管解剖的情况下。在我们的经验中，就曾经误伤过髂外动脉的分支。此时使用电刀操作会有一定优势，因为一旦靠近重要的神经结构，相应的肌群会产生收缩，从而提醒你神经结构的存在。此时，应更加细致地操作，不要吝惜时间。电刀特别有用，当其靠近重要的神经结构时会引发警 提醒你小心。

第7点：股骨侧松解

沿股骨周径进行软组织松解是最优选择。由近及远、逐步进行，并且在确定安全的情况下，可以尽可能向远端进行。股骨颈残端附近、小转子区域（包括髂腰肌肌脏）、股外侧肌的股骨近端附着区、股骨粗线上附着的软组织等是松解的重点，臀大肌肌脏往往需要部分切断。最终的目的是能将股骨近端顺利抬出伤口外，以便于进一步探查。同时，也有利于髋臼显露。

第8点：保护大转子

大转子有骨折和（或）撕脱的危险。在某些情况下，可以对大转子上附着的重要软组织结构进行一定程度的剥离。而降低大转子周围软组织张力，最重要的是顺着髂骨外板进行松解。这是沿骨膜下的操作。使股骨近端上移，可极大减小大转子的压力。骨水泥易与大转子粘连，但残留的骨水泥会起到一定的保护作用。

建议手术最后再移除大转子部骨水泥，它们正在提供某种形式的结构支撑。如果股骨侧暴露非常困难，先移除股骨头处理髋臼后再处理股骨近端。股骨头向前或向后脱出，利用假体取出器取出股骨头和假体柄，以上这些都要在髋臼重建完成的前提下进行。

第9点：取出股骨假体

记住效率与时间的概念。完整的股骨近端相对容易重建。避免螺旋、崩裂或横断骨折。

记住，髓腔内面相对比骨水泥及金属更软。在界面上保持温和地操作是很重要的。股骨穿孔常出现在距大转子顶点下12-15cm后外侧部。这通常见于处理髓腔时、人口偏内、同时未能考虑股骨前弓存在的情况。需要警惕这些陷阱。

第10点：暴露髋臼

开始显露髋臼是非常困难的。我们首先松解股直肌直头和反折头。利用牵开器显露髋臼前上缘和需骨翼。如采用股骨后侧入路，则向前牵拉软组织。相反，如采用前侧入路，将牵开器放置于上方更易于牵开软组织。

接下来，我们将霍夫曼拉钩置于臼底髓臼切迹，并向远侧拉开。

最后，如用后侧入路，股骨已在前侧脱出，用一个Hibbs牵开器充分显露后侧。理想情况下，关节囊组织位于霍夫曼拉钩与坐骨神经之间，如采用前侧入路，霍夫曼拉钩小心绕过股骨近端前侧和髋臼后侧，在骨膜下的位置注意保护坐骨神经。

这3个拉钩显露髋臼，使用电刀小心地松解切除增生组织使其逐步安全暴露。我们也行髂骨上松解外展肌，在骨盆外侧插人第四把拉钩。

骨溶解与解剖畸形常常很难界定边界。此时需要将无影灯照向髋臼，观察闭孔外侧面。然后以此为中心，向周围逐次松解，可能能解决这一问题。

第11点：避免损伤血管

髂外动脉及股动脉位于前侧，上侧有臀上动脉，闭孔动脉位于髋臼切迹。髂总动脉位于臼底深面。注意它们的位置，在这些方向上的每一个动作都要小心。

有时有人会说，如果你让手术刀的尖端保持在髋臼边缘，就是安全的。我们不太相信这个建议。考虑到前柱和（或）后柱缺损的频繁发生，理论上所指的安全界限是不存在的。神经血管束可能脱入髋臼间隙。

第12点：避免神经损伤

坐骨神经从坐骨大切迹上侧至股骨近端下部的位置非常容易损伤，它位于髋臼后侧，在坐骨结节平面、臀大肌与股骨之间走行，在那里经常能触及坐骨神经。有时术者及助手都识别这种结构是有益的。小心地牵开，用软组织作为保护，用电刀手术更加安全。

前侧的股神经同样容易损伤。它位于神经血管束的最外侧，在松解髂腰肌时可能造成损伤。

闭孔神经在理论上是脆弱的，因为它出闭孔后也有可能损伤，但概率很小。

第13点：一些容易出现的失误

充分的清创对于稍后的重建非常重要。

髋臼3个区域需要进行彻底松解，不要有所疏漏。包括后下区的坐骨结节区、上部的髂骨区及前部的髂腰肌区。

对于股骨侧，移除所有大转子部的残余组织，再去重建清理小转子区，如果采用直接外侧入路，则须特别小心不要遗漏股骨近端内侧。

第14点：确保稳定

外科医生应该清楚，如果关闭切口前假体不稳，以后也不可能更稳。

如果没有牢固的支撑，髋臼假体必将松动。往往需要增加螺钉或加大假体甚至使用加强环或笼式支架来解决。

股骨假体旋转和下沉将严重影响重建术后的效果及护理风险，关节的稳定性也至关重要。术后半脱位或脱位可能需要进一步干预。

在初次重建时应更谨慎地使用限制性假体，因为它会增加日后的手术成本。

第15点：手术时间和手术难度与感染的关系

更长的手术时间及更大的手术难度增加了通过空气感染的风险，更易导致败血症的风险。反复冲洗术区、常规更换于套、尽量减少软组织损伤、合理使用抗生素都有帮助。

此外，我们通常在关闭切口前彻底冲洗全关节。我们混合使用腆酊和过氧化氢，过氧化氢通过氧化四处扩散。水和氧分解并产热。氧使腆酊产生大量腆酊泡沫，使污染创面快速缩小。虽然可能产生细胞毒性物质，但我们在过去30年中并没有发生过任何有害的影响。我们的感染率一直非常低。

第16点：关闭创面

严格执行第5点意味着你将有充分的软组织层避免渗漏，最少也要缝4层，包括关节囊、阔筋膜、皮下组织和皮肤。逐层关闭确保减少渗出。放置引流管排出术后积液。懈怠永远是手术医生的敌人。

术者应认真地用20-30分钟完成这个操作过程，漂亮的缝合也会极大增加重建手术的成就感。

术后注意事顶（要点）

我们把术后管理分为3个阶段：

第1阶段

这一阶段是指手术结束至术后2周内。缝皮完成后，医生告知患者术后注意事项。必须把患者安全送入复苏室，小心保护患肢，注意引流管，加压辅料区域必须平整。进入复苏室完成交接。这不只是麻醉医生的责任。接诊护理人员应该注意抗生素预防的情况，良好的镇痛及术后立刻拍X线片可以应对突发静脉血栓事件。

从复苏室回到病区，术区医护人员必须熟练应对处理这类复杂手术的患者。保护其关节稳定、良好的伤口护理、关节活动范围及安全管理缺一不可。术后48小时内常规使用抗生素。48小时后拔出引流管。如无特殊情况，患者术后当天可以活动。术后抗凝6周。该计划贯彻首尾。

第2阶段

此阶段指术后2周至术后2个月。伤口痊愈，继续预防血栓，制订出院康复计划是很重要的。患者及其家属必须按医嘱执行。通过电话复诊大多数问题都能够解决，如有必要可安排门诊复查。

第3阶段

此阶段指术后2个月。我们回访我们的患者，包括临床专科检查及X线片。通过康复计划评估患者的康复情况，制订一个逐步向社会、家庭生活和工作过渡的计划。我们每年随访一次所有我们做过翻修手术的患者。

邓攀 译 李军 审

内容选自《髋关节翻修手术精要》（天津科技翻译出版有限公司），医脉通已获得出版社授权。

购买信息

书名：髋关节翻修手术精要

出版社：天津科技翻译出版有限公司

现价：225元